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北京市海淀区失能护理互助保险实施细则(试行)

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  海老办发〔2016〕8号

 

  为积极应对老龄化,促进社会化养老服务体系建设,提升老年人保障能力和水平,贯彻《北京市居家养老服务条例》,根据海淀区人民政府发布实施的《海淀区居家养老失能护理互助保险试点办法》(海行规发〔2016〕7号)的规定(以下简称《试点办法》),结合实际,制定本实施细则。

  第一条 《试点办法》中的参保范围规定“参保以户为单位”是指:海淀区户籍的居民原则上以家庭为单位参保。

  本行政区域内各类合法社会组织工作的具有本市户籍的人员是指:在海淀区行政区域内注册的党政机关、企事业单位、社会团体工作的本市户籍人员。

  符合本办法规定的参保人员其常驻父母、配偶非本区、市户籍的可随该参保人员一同参保,但不享受政府财政补贴。

  第二条 参加护理互助保险的人员,由本人携带身份证、户口本、银行卡到所属街、镇指定的保险服务站按规定办理参保手续。对行动不便的参保人可提供上门服务。

  第三条 年满55周岁及以上的享受城镇最低生活保障的家庭、享受生活困难补助的个人,参保费用由政府全额补贴,终止最低生活保障或生活困难补贴的,由个人继续缴纳剩余年限费用并享受20%的财政补贴。

  计划生育特殊困难家庭特扶对象参保费用由政府全额补贴。

  具有残疾人证的残疾人员补贴办法由主管部门根据国家、北京市有关政策制定。

  上述人员由有关职能部门统一按规定到保险经办机构办理参保手续。

  第四条 长期护理保险管理机构,是指增设护理保险职能的政府部门,具体指民政局老龄工作委员会办公室。负责养老照护服务机构准入准出审核;保险服务范围和服务内容、服务项目支付标准的确定;公布财政补贴预算情况,服务信息化系统开发的审核与监管,会同有关机构接受社会捐赠,协助保险经办机构开展相关保险业务工作,会同保险经办机构开展评估工作,对经办机构服务进行监管。

  第五条 长期护理互助保险经办机构,是指具有法人资质的、与政府签订服务合作协议的商业保险公司。负责承办护理互助保险资金收缴、支付、结算、基金增值、风险防控、与准入照护服务机构的签约,对其进行管理及服务监督,服务费用审核、结算支付,申请人生存状况调查、保险运行数据的积累与使用、参保信息系统建设与维护等经办服务;结合实际运行提出缴费基数的调整建议与发布。会同保险管理机构开展评估与服务规划组织工作。与政府签订合作协议,明确经办事项、经办要求、合作方式、风险分担原则等内容,并约定双方权利、义务和违约责任等。

  第六条 建立市、区护理互助保险联席会制度。加强对护理互助保险运行的指导与推进。市金融局牵头负责协调市级有关部门工作,支持试点工作开展;区联席会由主管民政工作副区长牵头,民政局、财政局、人力社保局、卫计委、金融办、法制办、残联、保险公司组成,负责试点期间相关工作的开展。

  成立民政牵头的护理互助保险研究协会,对区护理互助保险联席会议负责,由政府工作人员、市、区社会有关组织和专家技术人员共同组成,工作经费由会员会费承担。负责护理保险制度建设的推进与理论研究,参与决策论证,整合宣传资源,制定宣传规划,教育培训咨询服务,服务体系建设,督促有关部门规范依法经营,评估争议处理等。

  第七条 《试点办法》中“个人连续缴费不得低于15年,财政补贴不超过15年”是指:

  每年的7月1日至次年的6月30日确定为护理保险的收缴年度。居民首次参保时由护理保险经办机构收取本收缴年度的整年费用。护理保险经办机构于每年7月按当年6月公布的年度缴费标准收取后期缴费。

  首次参保保费从申请时提交的银行卡中划账,划账次数最多为3次,每次划账不成功时由保险经办机构与参保人确认是否再次划转,3次划账收费不成功的参保人如要求继续划账,需重新办理参保申请手续,按照重新参保时的缴费标准进行缴费。

  后期缴费每年度划账次数最多为5次。划账日为每年7月15日、7月25日、8月5日、8月15日、8月25日。每次划账不成功时,自动顺延至下一个划账日继续划账。如果第5次仍未划账成功,不再自动划转。如参保人要求恢复缴费,需要向保险经办机构提出申请。

  为保证财政预算的可操作性和持续性,如参保人参保后中断连续缴费,导致无法计算财政补贴,超过15年财政连续补贴期限的参保人,可按当年缴费标准基数由个人全额缴纳剩余年限的费用,但不再享受财政补贴。参保人累计缴费年限满15个年度时视同连续缴费。

  参保人开始缴费后,一般不得中途申请退出护理互助保险。

  参保人缴费期间户籍迁出本市,致使将来无法享受护理保险待遇的,保险经办机构可依据本条退还个人累计缴费金额,参保人不再享受护理保险待遇。

  第八条 参保人年满65周岁,完成连续缴费15年的,符合失能条件拟申请享受护理保险待遇的,须向保险经办机构提交如下材料:

  参保人本人及其代理人身份证件、《参保确认书》、医生证明、委托书、《护理保险待遇申请表》(可登录中国人民人寿保险股份有限公司北京市分公司网站下载填写)。

  保险经办机构接到享受待遇申请后,对申请人缴费情况进行核查,按《海淀区居家养老失能护理互助保险评估认定管理办法》的要求,对材料和失能状况进行初评。申请人提供材料不完整或不符合申请条件的,保险经办机构应当一次性书面告知申请人需要补正的全部材料或告知其不具备申请条件。

  申请人符合享受条件但未完成规定缴费的,应按《试点办法》的要求,一次性按当年基金缴费标准趸缴剩余年限费用。

  申请人提供材料完整的经初审符合条件的,由保险经办机构会同保险管理机构,委托评估机构按《海淀区居家养老失能护理互助保险评估认定管理办法》的要求开展评估认定工作。

  第九条 失能评估认定工作经费,参照伤残鉴定收费标准,暂按每评估一人/次500元,用于支付评估人员人工服务及交通、通讯补贴或工资等费用。

  第十条 申请人或代理人对评估认定结果有异议的,应在得到评估结果后10个工作日内向护理互助保险研究协会申请复评,复评时申请人可自行选择准入的评估机构进行复评,复评后作出的评估认定结论为最终结论。复评结论失能等级与前次评估一致,申请复评产生的费用由申请人自理。

  第十一条 评估认定后已确定失能等级的申请人,由第三方服务规划机构或其规划员提供相关服务项目规划工作,服务项目规划按《海淀区居家养老失能护理互助保险服务规划管理办法》的要求执行,服务规划过程中申请人或委托代理人可根据自身实际情况,与服务规划员协商适配服务项目,并在《海淀区居家养老失能护理互助保险基本照护服务规范与项目支付标准管理办法》中选择、调整服务项目和内容,经本人或委托代理人确认后完成。

  服务规划员的服务费暂按每服务一人/次100元,由保险基金中列支,用于支付人工服务及交通、通讯补贴或工资等费用。

  服务规划员送达服务规划书5日内,申请人可在指定网站或媒体上公布的准入照护服务机构中,就近就便选择一家机构提供照护服务,并告知服务规划员已选定的照护服务名称,联系电话、联系人。申请人若选择不符合准入条件的服务机构提供的服务,保险经办机构不予支付照护服务费用。申请人接受准入的照护服务机构提供服务前,应与照护服务机构签订照护服务合约,明确相关服务项目、内容、频次、时间、保险支付的范围及双方的权利、义务和责任免除等条款。

  第十二条 《试点办法》中的“实物”服务是指:以给申请人提供具体所需的养老服务代替现金支付。按《海淀区居家养老失能护理互助保险基本照护服务规范与项目支付标准管理办法》的要求,由符合准入条件的照护服务机构直接提供给申请人的具体养老服务项目。

  第十三条 符合下列情形之一的,经参保人本人或委托代理人申请,保险管理机构审核通过后,保险经办机构可向申请人支付服务现金作为照护费用,现金支付标准按《海淀区居家养老失能护理互助保险基本照护服务规范与项目支付标准管理办法》规定的服务额度支付。

  1.因无照护服务机构的农村地区,致使无法提供有效照护服务的,须由申请人直系亲属承担照护服务的。

  2.因自然灾害或其他类似原因,难以利用长期照护服务机构提供照护服务,须由申请人直系亲属承担照护服务的。

  3.因身体、精神及性格等原因,须由家庭直系亲属或专业家庭服务员进行照护的,超出《海淀区居家养老失能护理互助保险基本照护服务规范与项目支付标准管理办法》规定的服务费用可与有关服务人员协商自行解决。

  4.申请人家庭中直系亲属具有照护能力的,可按服务规划书的要求自行满足照护服务的;

  5.社区(村)老年人家庭邻里之间提供互助友情照护服务的。

  第十四条 参保人年满55周岁的,经申请按《海淀区居家养老失能护理互助保险健康管理服务规范》要求提供健康管理服务,护理保险暂按每人每年120元支付服务费用。收取的服务费用,主要用于服务人员的交通和通讯补贴、劳务费或工资等。

  第十五条 申请家庭病床的,按《海淀区居家养老失能互助保险家庭病床管理规范》的要求提出申请,并由准入的专业医疗服务机构提供服务。费用按《海淀区居家养老失能护理互助保险基本照护服务规范与项目支付标准管理办法》执行。收取的服务费用,主要用于服务人员的交通和通讯补贴、劳务费或工资等。

  第十六条 申请人属于独居、高龄孤寡的未有家庭亲属照护的,经失能等级评估机构提出建议前往护理服务机构长期入住的,护理保险按其失能等级对应的标准支付入住费用,保险支付范围以外的费用应由参保人个人承担。

  第十七条 居家照护服务机构提供“实物”服务后,符合护理互助保险支付范围和标准的费用,参保人享受服务后,按月由保险经办机构与照护服务机构直接结算。

  照护服务机构提供服务后结算时,应取得参保人或委托人签署的完成规定服务项目的意见书,以取得向保险经办机构领取相应标准照护服务费用的书面授权,否则保险经办机构有权拒绝支付照护服务费用。

  第十八条 经评估认定机构确认,轻、中度失能的申请人家庭无障碍设施改造,一次性改造费用500元,重点改造卫生间及活动场所扶手安装,费用由保险基金列支。

  符合辅助器具租借条件的重度失能申请人,每人每月每件给予50元补贴,费用由保险基金列支。

  轻、中度失能的申请人需使用辅助器具的可按评估认定建议购买相应辅助器具,以提升申请人生活活动能力,个人购买的辅助器具由参保人个人支付(享受低保待遇人员除外)。

  第十九条 需要安宁关爱服务的参保人,可向具有安宁关爱条件的服务机构申请老年安宁关爱服务,以减轻临终长者的心理负担,缓解对疼痛及离世的恐惧和不安,费用按《海淀区居家养老失能护理互助保险基本照护服务规范与项目支付标准管理办法》执行。

  第二十条 有下列情形之一的,申请人不享受护理保险待遇:

  1.未缴纳或未按规定足额缴纳参保费用的。

  2.在享受护理服务时,到医疗保险定点医疗机构住院治疗期间,暂停护理保险服务及费用支付,治疗期满后恢复待遇。

  3.参保人员享受待遇后,经康复治疗病情好转,照护服务机构经评估确认后,确认申请人恢复独立生活能力的,照护服务机构应停止服务。

  4.参保人酒后驾驶,无合法有效驾驶证驾驶,或驾驶无有效行驶证的机动车期间受伤导致失能的。

  5.属于基本医疗保险、工伤保险以及应由第三人依法承担的护理、康复及护理费用。

  6.因下列情形之一导致参保人失能的,保险基金不予支付:

  (1)参保人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施;

  (2)参保人自本合同成立后自杀或者自伤,但参保人自杀或者自伤时为无民事行为能力人的除外;

  (3)参保人主动吸食或注射毒品。

  第二十一条 参保人身故处理。参保人身故时未享受护理保险待遇(包括健康管理、照护服务等护理保险的各项待遇)的,由参保人的法定继承人向保险经办机构提出身故金给付申请,护理保险按该参保人个人累计缴费总额给付身故金。

  在申请身故金时,申请人须填写保险金给付申请书,并提供下列证明和资料:

  (1)《参保确认书》;

  (2)申请人的有效身份证件;

  (3)医疗机构、公安部门或其他相关机构出具的参保人的死亡证明;

  (4)申请人与参保人的关系证明。

  (5)申请人外其他法定继承人的委托授权文件。

  参保人身故时已享受待遇的,护理保险不予支付任何费用。

  第二十二条 参保人员的失能情况有所变化,照护服务机构应于10日内进行即时评估,并于2日内将评估结果通知保险经办机构,经其确认同意后,由服务规划机构规划新的服务项目,照护服务机构按新的服务项目提供照护服务,未及时通知导致护理保险基金损失的照护服务机构须承担赔偿责任。

  第二十三条 鼓励各商业保险公司开发补充商业保险产品,补充商业保险产品的开发应以护理互助保险为基础,与护理互助保险相关的保险产品,以满足不同层次人员的个性化需求,购买补充商业保险产品本着双方自愿的原则。

  保险公司应制定补充产品置换的有关办法,对未享受护理保险待遇的参保人或法定继承人可按个人意愿置换相应的附加产品,以提高自身的保障水平,置换补充商业保险产品的本着双方自愿的原则进行置换。

  第二十四条 各有关养老服务机构按《海淀区居家养老护理互助保险服务机构准入与管理办法》规定的条件申请准入,并与保险经办机构签约。

  第二十五条 建立服务信息系统,实施照护服务精细化管理。利用现代信息化技术实现在线评估及服务申请、服务过程监控、服务标准和考核评价标准的精细化管理,服务信息系统采用统一标准开发与配置。

  第二十六条 参保人享受护理待遇时,个人选择超出照护服务规划书以外的服务项目服务的,由个人承担的照护服务费用,参保人可直接支付给相应的照护服务机构。

  第二十七条 为保证《试点办法》有效实施,完善政策,积累经验,在制度实施初期,明确以下相关规定:

  1.试点期间,为完善制度,保障参保人员的合法权益,参保人员总体控制在每年新增5万人。

  2.试点期间,为保证制度平稳有效运行,城镇最低生活保障家庭、生活困难补贴人员、百岁老人、计划生育特殊困难家庭特扶对象、残疾人中,符合失能的参保人,经申请优先按规定安排享受护理保险待遇,其余人员在试点期间逐步纳入。

  3.65岁以下参保人因身体健康原因导致的失能、失智的,随试点的完善和基金的承受力,将制定相应的管理办法,逐步纳入本保险制度中。

  第二十八条 保险管理和经办机构应建立相应的服务抽查监督、跟踪评定机制,对居家照护服务的真实性、有效性进行跟踪、监督,并加强实践过程研究,完善和改进相关政策及运行机制。

  第二十九条 已准入的照护服务机构应建立健全各项服务规章制度,每日做好照护服务记录、登记照护服务项目台账和费用明细记载,及时保管存档。超出服务规划书以外的服务项目与内容,保险经办机构不予结算。

  第三十条 保险经办机构应建立快捷有效的服务项目与申请人满意度和考核结果相挂钩的结算支付机制。服务机构提供的符合规定、达到服务标准的居家照护服务的应及时支付。

  第三十一条 参保人、准入服务机构及其工作人员、保险经办机构、保险管理机构的工作人员违反保险管理规定和协议约定的, 由此产生的争议可向当地人民法院申请诉讼。违反《中华人民共和国保险法》的,依法依规处理,构成犯罪的,依法追究刑事责任。

  第三十二条 本实施细则自2016年7月起试行。实施过程中的具体问题,由区护理互助保险联席会议负责解释。

 

 

  北京市海淀区老龄工作委员会办公室

  2016年8月1日

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